ИССЛЕДОВАНИЕ ГОМОЦИСТЕИНА В ПЛАЗМЕ КРОВИ БОЛЬНЫХ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИЕЙ И ВТОРИЧНОЙ НЕОВАСКУЛЯРНОЙ ГЛАУКОМОЙ

 

Л.М.Балашова, А.П.Нестеров, Л.С.Бордашевская, А.З. Кажежева, В.С.Ефимов, Н.С. Борзун

РГМУ, поликлиника № 68, Москва

Тромбоваскулярные осложнения нередко встречаются при гипергомоцистеинемии, поскольку этот естественный продукт деметилированного метионина обладает способностью к повышению активности тромбина, угнетению действия антитромбина III, к блокировке тромбомодулина, снижению активации протеинов С и S, активации факторов Y и YIII усилению агрегационной способности тромбоцитов, росту артериальных клеток (является пропролиферативным), повышению активности фактора vWF, увеличению антигенности к плазменному PAI-1, снижению эндогенного гепарина.

Установление уровня гомоцистеина в плазме крови является одновременно приемом оценки достаточности витаминов В-6 и В-12, являющихся кофакторами ферментов, превращающих его в метионин или CBS - для превращения его в цистеин.

Подобные процессы происходят, как известно, и при поражении глаз у больных сахарным диабетом. Однако до сих пор остается неясным, почему у пациентов одной и той же соматической патологией превалирует поражение переднего или заднего отдела глаза. В связи с этим возникает необходимлсть исследований, с помощью которых можно выявить факторы, характерные для той или иной формы заболевания.

Целью нашей работы явилось сравнительное изучение концентраций гомоцистеина в плазме крови у больных препролиферативной, пролиферативной диабетической ретинопатией и вторичной неоваскулярной глаукомой.

Всего обследовано 53 человека (106 глаз) в возрасте от 19 до 83 лет. В первую группу сравнения вошло 13 больных диабетической ретинопатией, во вторую - 1 пациентов с вторичной неоваскулярной глаукомой в возрасте от 59 до 83 лет. Первую контрольную группу составили 17 больных с возрастной катарактой, вторую - 16 здоровых лиц в возрасте от 19 до 40 лет.

Для определения уровня гомоцистеина в плазме крови использовалась модифицированная методика электрохимической его детекции (Ефимов B.C., Кудрин B.C., 2000).

Выявлено значительное отличие концентраций гомоцистеина в крови больных диабетической ретинопатией (медиана=10 мкг/л, к.и.=7-13) и вторичной неоваскулярной глаукомой (медиана=24 мкг/л, к.и.=22-27; р<0,01).

Интересно, что у пациентов с возрастной катарактой отмечаются также повышенные уровни гомоцистеина, как и при вторичной неоваскулярной глаукоме (медиана=20 мкг/л, к.и.=16,5-26,5). В контрольной группе здоровых молодых людей медиана=10 мкг/л, к.и.=8,5-10 (р<0,01-0,05 по сравнению с первой контрольной группой и группой больных с вторичной неоваскулярной глаукомой).

Таким образом, нами выявлено отличие концентраций гомоцистеина в плазме крови у больных с поражением переднего отдела глаза по сравнению с заболеванием заднего отдела и контрольной группой молодых здоровых лиц. В группах больных с повышенными его уровнями происходят нарушения в свертывающей системе крови, которые связаны с изменением обмена витаминов В-6 и В-12.

ПРИМЕНЕНИЕ АНТИОКСИДАНТОВ В ПРОФИЛАКТИКЕ РАЗВИТИЯ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ВИТРЕОРЕТИНОПАТИИ.

И.П.Хорошилова-Маслова*, Е.О.Саксонова**, Л.В.Илатовская*, Н.Л.Лепарская*, М.И.Каражаева**, Гурьева Н. В.**

МНИИ Глазных болезней им Гельмгольца*,

Городская Клиническая больница №15 г.Москва

Кафедра Глазных болезней РГМУ**

Одним из тяжелых осложнений при проникающих ранениях глаза является развитие пролиферативного процесса в глазу в виде прогрессирующей пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). Этот процесс приводит к ретракционной отслойке сетчатки, лечение которой практически мало эффективно. Поэтому изучение патогенеза этого процесса является весьма актуальным.

Нами проведены исследования цитопатогенеза ПВР и определены 3-и основные стадии формирования эпи- и субретинальных мембран, что дало возможность предположить пути профилактики развития ПВР с учетом особенностей патогенеза ранних стадий развития ПВР.

На начальных этапах формирования ПВР большую роль играют воспалительные процессы, при которых определяется клеточная инфильтрация, состоящая преимущественно из моноцитарных-макрофагальных элементов. Формирование макрофагальных агрегатов, оседающих на внутренней пограничной мембране (ВПМ) в первую стадию развития ПВР, приводит к разрушению ее гидрофильных и липофильных структур. Это связано, по видимому, с тем, что макрофаги, выделяя активный кислород, инициируют процесс перикисного окисления липидов клеточных мембран, что и приводит к разрушению целостности ВПМ с последующей активной пролиферацией клеток сетчатки и клеток ретинального пигментного эпителия (РПЭ), формирующих эпиретинальную мембрану.

Медикаментозной профилактикой перикисного окисления липидов ВПМ является патогенетически ориентированное применение препаратов с антиоксидантным действием.

Целью нашей работы было изучить в эксперименте на модели ПВР действие 2-х антиоксидантов: Гинкго Билоба и Диквертин, применяемых в качестве профилактики развития ПВР. Эффективность препаратов оценивалась морфологически. Глаза животных заливали парафином, парафиновые срезы окрашивали гематоксилин-эозином, по Ван Гизону.

Нами был проведен эксперимент на 14 кроликах (28 глаз), у которых с целью развития ПВР использовалась «цитокиновая» модель. В стекловидное тело кроликам вводился естественный комплекс цитокинов, включающих: IL-1, IL-6, TNF-a, TGF-b, MIF, которые индуцировали воспалительную реакцию в оболочках глаза, аттрактируя из кровяного русла моноциты с последующим развитием ПВР Пероральное введение антиоксидантов начиналось с первого дня моделирования ПВР. Животные были разделены на 3-и группы. В первой группе - 4 кролика (8 глаз), перорально вводился препарат Гинкго Билоба (ГБ)* в расчете 120mg\kg, во второй группе – 4 кролика (8 глаз), перорально вводился препарат Диквертин** в расчете 5mg\kg. Контрольная группа составляла 6 животных (12 глаз), не получавших лечения. Продолжительность эксперимента составила 40 дней, лечение антиоксидантами продолжалось ежедневно, концентрация препаратов не менялась.

Полученные результаты: клиническое исследование глазного дна опытных животных методами прямой и непрямой офтальмоскопии проводилось через 10, 20 и 30 дней со времени начала эксперимента. У животных 1-й группы была выявлена явная клиническая разница по сравнению с контролем: менее активная экссудативная реакция в стекловидном теле, менее выраженная диссоциация пигмента на глазном дне, отсутствие преретинальных тяжей. Во 2-й группе четкой клинической разницы между опытом и контролем мы не наблюдали.

При морфологическом исследовании глаз кроликов 1-й группы, получавших ГБ, отмечалось уменьшение воспалительных явлений, миграции клеток РПЭ. Формирование ПВР в большем количестве глаз (6 из 8) не определялось, лишь в 2-х глазах было выявлено формирование эпиретинальной мембраны. В то же время в контрольной группе у всех кроликов (12 глаз) была резко выражена воспалительная реакция и отмечалось распространенное формирование эпиретинальной мембраны, особенно парапапиллярно.

Морфологическое исследование глаз кроликов 2-й группы, получавших Диквертин, особого отличия от контроля не выявило, отмечалось распространенное развитие ПВР с формированием эпиретинальной мембраны.

Заключение: таким образом, патогенетически ориентированное лечение ранней стадии ПВР препаратами с антиоксидантными свойствами является оправданным. Препарат Гинкго Билоба является эффективным антиоксидантом в лечении ранней стадии развития пролиферативного процесса. Действие ГБ возможно связано не только с антиоксидантными свойствами препарата, но и с его действием на коллагеногенез, поэтому применение ГБ возможно показано и при процессах с выраженной фибробластической реакцией. Получены положительные результаты при профилактике экспериментального фиброза легких с применением ГБ (Pharmacology Research 2002 Jun; 45(6): 461, Effects of L-Cacnitine and Ginkgo Biloba Extract, experimental Bleomycin-Induced lung fibrosis, Daba M). Результаты наших исследований подтверждают эту направленность действия препарата.

Менее выраженный эффект препарата Диквертин с нашей точки зрения объясняется недостаточной концентрацией данного препарата в нашем эксперименте. Необходимо уточнение более эффективных дозировок Диквертина при проведении последующих экспериментов.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА И ВИТРЕО-РЕТИНАЛЬНОГО ИНТЕРФЕЙСА В ПАТОЛОГИИ ЗАДНЕГО ОТРЕЗКА ГЛАЗА

З.А.Махачева

Jan Worst Research Group (г.Гронинген, Нидерланды)

МНТК «Микрохирургии глаза» (г.Москва)

Кафедра глазных болезней ДГМА (г.Махачкала)

Стекловидное тело (СТ) неизбежно вовлекается в патологический процесс при увеитах, абиотрофиях, глаукоме, прогрессирующей миопии. Велика роль измененного СТ в возникновении отслойки сетчатки, в развитии пролиферации при диабетической ретинопатии и при сосудистых заболеваниях заднего отрезка глаза.

Целью нашего исследования явилось изучение анатомических особенностей СТ и выявление взаимосвязи между патологическими изменениями в СТ и прилегающих внутриглазных структурах.

Материал и методы исследования.

Исследования проводили в Jan Worst Research Group (г.Гронинген, Нидерланды). СТ изучали в изолированных аутопсированных глазах после забора роговицы для кератопластики.

Препаровку глаз осуществляли по оригинальным методам автора под стереомикроскопом Wild. Для контрастирования интравитреальных структур в СТ вводили красители.

Исследования выполнены на 250 глазах.

Результаты исследования.

В СТ установлено наличие двух каналов: лентико-макулярного, связывающего ретролентарное пространство с премакулярной сумкой, и оптико-цилиарного, соединяющего препапилярную область с ретроцилиарными отделами СТ. Каналы сообщаются на уровне премакулярной сумки и препапиллярного пространства посредством соединительного канальца.

Наши исследования позволили предположить наличие клапанного механизма в оптико-цилиарном канале, обеспечивающего направленное движение интравитреальной жидкости из передних отделов СТ к зрительному нерву.

Каналы окружены цистернами, которые J.Worst назвал, в зависимости от локализации, ретроцилиарными, экваториальными и петалиформными. Цистерны сообщаются, в основном, с лентико-макулярным каналом, количество цистерн и их топография вариабельны.

Благодаря оригинальным способам препаровки нами впервые установлено, что неспецифическим витреальным субстратом при наличии отверстий и разрывов сетчатки, дистрофических хореоретинальных очагов являются патологические канальцы СТ. Патологичекие канальцы берут начало в цистернах, преимущественно в ретроцилиарных, прокладывают себе путь через плотное корковое вещество и открываются на поверхности СТ, непосредственно контактируя с патологическими фокусами во внуртенних оболочках глаза. Данные анатомические находки убедительно доказывают роль СТ в патогенезе хориоретинальной дистофии, разрывов и отслойки сетчатки.

В основе деструкции СТ, как показали наши исследования, лежит неспецифический процесс гидродинамической декомпенсации СТ, проявляющийся «полноводием» каналов СТ, а также растяжением и «оводнением» цистерн.

Нам удалось установить, что премакулярное отверстие при задней отслойке СТ является не результатом локального истончения коры СТ в ходе деструкции, как было принято считать, а следствием разрыва тонкой наружной стенки премакулярной сумки.

Нами предложена анатомическая классификация повреждений преретинальных витреальных структур, которые лежат в основе таких патологических состояний как задняя отслойка СТ, пролиферация, тракционная отслойка сетчатой оболочки и др.

Заключение.

Таким образом, проведенные нами анатомические исследования СТ позволили доказать патогенетическую роль СТ в возникновении хориоретинальной патологии, определить субстрат витреальной деструкции, прояснить механизм возникновения задней отслойки СТ и иписать различные виды патологии витрео-ретинального интерфейса. Нарушение нормального состояния СТ и анатомических взаимоотношений между СТ и сетчаткой обусловливают развитие пролиферативного процесса и вызываемых им осложнений.

ИЗУЧЕНИЕ DRB 1 У БОЛЬНЫХ С ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ВИТРЕОРЕТИНОПАТИЕЙ ПРИ ДИСТРОФИЧЕСКОЙ ОТСЛОЙКЕ СЕТЧАТКИ.

Л.М.Балашова, Е.О.Саксонова, М.Н.Болдырева, Л.П.Алексеев,М.С.Аронскинд, М.Н.Ажугим, А.В.Ирхина.

РГМУ, институт иммунологии, Москва.

Цель исследования: поиск НЬА маркеров предрасположенности и/или устойчивости среди специфичностей гена ВК.В1 для больных с пролиферативной витреоретинопатией при дистрофической отслойке сетчатки (ОС).

Материалы и методы исследования: в исследуемую группу вошли 29 больных с пролиферативной витроретинопатией в стадиях С и Д при дистрофической ОС. из них 13 мужчин, 16 женщин в возрасте от 22 до 80 лет. Пациенты были обследованы с помощью традиционных клинико-диагностических методов. Контрольную группу составили здоровые доноры крови в количестве 300 человек. Больные и контрольные доноры были типированы по 13 специфичностям гена DRB1: DRB1*01, 03, 04, 07, 08. 09, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16 методом сиквенс специфических праймеров на основе полимеразной цепной реакции.

Результаты и их обсуждение. Среди обследованных больных было обнаружено увеличение частоты встречаемости специфичности DRB1*01 - 15,5% по сравнению с 9,5% в контрольной группе, а также снижение частоты встречаемости специфичностей DRB1*11 (6,9%) и *13 (8,6%) по сравнению с контролем - 14,2% в обоих случаях. Однако следует отметить, что ввиду малочисленности исследованной группы больных, полученные результаты носят предварительный характер, гак уровень достоверности был выше пороговых значений.

Ультраструктурная характеристика новообразованных сосудов сетчатой оболочки при диабетической ретинопатии.

Сдобникова С.В., Чекмарева И.А., Федоров А.А., Кочеткова Е.А.,Дорошенко Д.

Центр диагностики и хирургии заднего отдела глаза,

ГУ НИИ Глазных болезней РАМН, Москва.

Цель: выявить особенности строения новообразованных сосудов у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией (ПДР).

Материал и методы: Были изучены 14 образцов эпиретинальных мембран, полученных в ходе операций трансцилиарной витрэктомии при ПДР глиально-сосудисто-фиброзной стадии (3-ей стадии по нашей классификации) методами световой и электронной микроскопии. Для световой микроскопии пользовались методом полутонких срезов, окрашенных толуидиновым синим (при разных значениях рН) и полихромным красителем (метиленовый синий + фуксин). Фрагменты эпиретинальных мембран также исследовали в сканирующем режиме (сканирующая приставка к электронному микроскопу ЕМ-10С, "OPTON", ФРГ). Ультратонкие срезы исследовались на этом же микроскопе в трансмиссионном режиме при ускоряющем напряжении 80 Кв.

Результаты: Как показало элктронно-микроскопическое исследование, основная масса микрососудов была представлена капиллярами и посткапиллярами. Капилляры имели типичное строение. Большинство микрососудов представляли собой кровеносные капилляры венозного отдела или венулы. Поскольку ядра эндотелиальных клеток венозного отдела микроциркуляторного русла своей длинной осью ориентируются поперек оси капилляра, от на поперечных срезах ядра эндотелиоцитов занимали значительный объем. В цитоплазме, в перинуклеарной зоне расположены удлиненные митохондрии с электронно плотным матриксом с нормальной ориентацией крист.

Пониженное напряжение кислорода в венозном отделе, возможно, стимулирует новообразование юных митохондрий (с электронноплотным матриксом и плотно упакованными кристами). Гранулярная цитиплазматическая сеть представлена слегка расширенными профилями. Люминальная поверхность эндотелиоцитов неровная с выростами и бухтами. Отмечено образование лакун, которые значтиельно увеличивают рабочую поверхность клеток.

На люминальной поверхности эндотелиоцитов часто встречались микроворсинки, некоторые сливаясь друг с другом, образовывали везикулы, которые являются свидетельством активного трансэндотелиального обмена веществ. Перициты и множественные их отростки окружали эндотелиальные клетки и контактировали с ними. Базальная мембрана в области контактов отсутствовала. Местами межклеточные промежутки суживались настолько, что границы клеток были трудноразличимы. Эндотелиоциты и перициты окружал рыхлый базальный слой.

Магистральные сосуды были в основном представлены венулами, калибр которых иногда бал сравним с калибром венул сетчатки 2-го порядка (верхне- и нижне-темпоральных).

Выводы: Новообразованные сосуды при диабетической ретинопатии, как мелкие, так и магистральные имеют нормальное строение сосудистой стенки. Эндотелиальные их клетки находятся в состоянии нормальной физиологической активности, чего нельзя сказать о собственно ретинальных микрососудах. Основная масса микрососудов представлена капиллярами и посткапиллярами, которые имеют черты типичные для новообразованных капилляров вообще; в частности, они практически не отличаются от новообразованных микрососудов, наблюдаемых при репаративной регенерации.